Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty to najczęstszy i raczej najbardziej groźny skutek ostrego zespołu aortalnego. Strumień krwi przedostający się do warstwy środkowej aorty poprzez miejsce uszkodzenia śródbłonka i części błony środkowej (wrota pierwotne) rozrywa warstwy błony środkowej szerząc się na znaczny odcinek naczynia i może spowodować jego pęknięcie i masywny krwotok. Początkowemu okresowi rozwarstwienia najczęściej towarzyszy rozpierający ból w klatce piersiowej. Tworząc kanał rzekomy strumień krwi napotyka na swoim przebiegu ujścia tętnic odchodzących od aorty i powoduje ich przerwanie, zamknięcie lub rozwarstwienie. Skutkiem takiego procesu może być niedokrwienie tkanek i narządów ukrwionych poprzez objęte rozwarstwieniem naczynia. Wówczas występują objawy niedokrwienne: objawy niedokrwienia mózgu, bóle brzucha, niedokrwienie jelit, wątroby, trzustki, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, bóle kończyny dolnej, porażenie/niedowład dolnej połowy ciała. Brak odpływu krwi ze ślepo zakończonego kanału rzekomego powoduje wysokie ciśnienie krwi w nim, co skutkuje stopniowym szerzeniem się kanału rzekomego, który zamyka (miażdży) kanał prawdziwy nasilając objawy niedokrwienne. Ściana rozwarstwionej aorty nie ma już odpowiedniej odporności na działanie ciśnienia tętniczego, aorta stopniowo poszerza się, prowadząc do powstania tętniaka i jego pęknięcia. W przebiegu rozwarstwienia aorty wyróżnia się 3 okresy:

  • ostry (do 14 dnia od powstania rozwarstwienia)
  • podostry (2-12 tydzień od powstania rozwarstwienia)
  • przewlekły (ponad 12 tygodni od powstania rozwarstwienia).

W ostrym okresie rozwarstwienia błona międzykanałowa rozwarstwienia jest cienka bardzo podatna na czynniki fizyczne, w tym zmiany prędkości i ciśnienia krwi w różnych fazach cyklu sercowego. W ostrym okresie istnieje wysokie ryzyko szerzenia się rozwarstwienia, pęknięcia aorty i powikłań niedokrwiennych. Leczenie operacyjne w ostrym okresie rozwarstwienia w niektórych przypadkach jest niezbędne celem zatrzymania postępu rozwarstwienia czy leczenia jego powikłań. Niesie ono wysokie ryzyko, ale jednocześnie może w największym stopniu przywrócić prawidłowy przepływ w aorcie i jej gałęziach.

W podostrym okresie dochodzi do stabilizacji błony rozwarstwienia, staje się ona grubsza i mniej podatna na działanie czynników fizycznych, zmniejsza się ryzyko powikłań niedokrwiennych. Leczenie operacyjne w okresie jest bardziej bezpieczne niż w ostrym okresie, a jednocześnie może zapobiec późnym powikłaniom rozwarstwienia.

W przewlekłym okresie ciśnienie i przepływ krwi w kanale rzekomym może spowodować jego szerzenie się z powstaniem tętniaków. Tętniaki kanału rzekomego rozwarstwienia obejmują zazwyczaj znacznie dłuższy odcinek aorty niż tętniaki nierozwarstwionej aorty, a ich leczenie jest bardzo skomplikowane, często wieloetapowe ze względu na rozległość i anatomię zmian i rozwarstwienie gałęzi aorty.

Dzięki zastosowaniu nowych sposobów leczenia śmiertelność z powodu rozwarstwienia aorty w ostatnich dekadach istotnie zmniejszyła się, lecz nadal jest wysoka i sięga >30 % pacjentów. Jest to związane jak ze skomplikowanym przebiegiem choroby, tak i z niską wykrywalnością rozwarstwienia oraz niewielką liczbą ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu rozwarstwienia aorty.

Leczenie ostrego rozwarstwienia aorty

W razie rozpoznania ostrego rozwarstwienia aorty należy wdrożyć leczenie zachowawcze w tym leczenie przeciwkrzepliwe, leczenie nadciśnienia tętniczego i wykonać szczegółową diagnostykę obejmującą badania obrazowe (najczęściej angio tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej). W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia operacyjnego, pierwszorzędnym zadaniem jest zamknięcie wrót pierwotnych rozwarstwienia. W dalszej kolejności może być konieczne leczenie skutków rozwarstwienia.

W zależności od umiejscowienia wrót pierwotnych Stanford podzielił rozwarstwienia na 2 typy:

– Typ A: wrota pierwotne rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej,

– Typ B: wrota pierwotne rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej.

Obecnie rozwarstwienia typu A są leczone przez kardiochirurgów operacyjnie z dostępu przez klatkę piersiową Najczęściej wykonywane są operacje w krążeniu pozaustrojowym polegające na wszczepieniu protezy naczyniowej zastępującej odcinek rozwarstwionej aorty.

W rozwarstwieniach typu B – preferowana jest metoda wewnątrznaczyniowa. Pacjenci z rozwarstwieniami typu B są leczenie przez chirurgów naczyniowych. Operacja polega na zaopatrzeniu wrót pierwotnych rozwarstwienia stentgraftem. W tym celu z dostępu przez tętnicę udową w pachwinie (czasami również z dostępu pachowego lub ramiennego) wykonuje się cewnikowanie kanału prawdziwego (zazwyczaj jest to najtrudniejszy, najbardziej odpowiedzialny etap operacji), a następnie wszczepienie z dostępu przez tętnicę udową w pachwinie stentgraftu (proteza naczyniowa posiadająca stenty najczęściej samorozprężalne) do kanału prawdziwego w celu zaopatrzenia wrót pierwotnych rozwarstwienia. W niektórych przypadkach koniecznym jest wszczepienie stentu do aorty brzusznej tak, aby odtworzyć przepływ krwi w kanale prawdziwym. Aby osiągnąć zamierzony cel zabieg powinien być poprzedzony bardzo szczegółowym planowaniem. W tym celu analizowane są obrazy medyczne o wysokiej rozdzielczości najczęściej angio tomografii komputerowej. Za pomocą odpowiednich programów wykonywane są odpowiednie pomiary i rekonstrukcje. Na ich podstawie powstaje plan leczenia. Dobierane są odpowiednie protezy, cewniki, balony, inny sprzęt. Aby osiągnąć odpowiedni i trwały skutek operacji należy dobrać odpowiednie protezy, cewniki i balony spośród setek wariantów, a wartości rzędu jednego lub kilku milimetrów mogą mieć tu kluczowe znaczenie.

Pacjenci z rozwarstwieniem aorty wymagają regularnej kontroli u chirurga naczyniowego, czy kardiochirurga. Decyzje o dalszym postępowaniu zazwyczaj są podejmowane na podstawie badań obrazowych.