Tętniak aorty

Tętniak aorty – patologiczne poszerzenie aorty. Najczęściej występuje w obwodowym odcinku aorty brzusznej tuż nad jej rozwidleniem. Większość tętniaków aorty powstaje na skutek degeneracji włókien elastycznych. Tętniaki zazwyczaj nie powodują żadnych dolegliwości aż do momentu pękania.

Tętniak aorty
Tętniak aorty – wizualizacja

W zależności od kształtu tętniaki dzielą się na workowate i wrzecionowate. Szczególną grupę tętniaków tworzą przenikające owrzodzenia aorty.

Wrzecionowate tętniaki stanowią ponad 80 % tętniaków aorty i powstają na skutek równomiernego odcinkowego uszkodzenia włókien elastycznych w ścianie naczynia. Wówczas naczynie szerzy się we wszystkich kierunkach pod wpływem ciśnienia tętniczego. Ryzyko pęknięcia takiego tętniaka jest zależne od jego średnicy. Tętniaki aorty brzusznej o typowym wrzecionowatym kształcie i średnicy poniżej 5 cm pękają stosunkowo rzadko i zazwyczaj nie wymagają leczenia operacyjnego poza szczególnymi przypadkami, związanymi leczeniem chorób współistniejących (np. planowane zabiegi laparoskopowe i torakoskopowe, leczenie onkologiczne, immunosupresyjne czy niektóre przypadki leczenia endoskopowego). Tętniaki o średnicy poniżej 5 cm rosną stosunkowo wolno 2-4 mm/rok. Kiedy osiągną średnicę 5 cm zazwyczaj tempo przyrostu średnicy przyśpiesza a jednocześnie rośnie ryzyko pęknięcia wynosząc już kilkanaście procent na rok w przypadku tętniaków o średnicy ponad 6 cm, ponad 1/3 dla tętniaków o średnicy 70 mm i ponad połowę dla tętniaków o średnicy ponad 8 cm bez leczenia, pęknie. Takie tętniaki wymagają leczenia operacyjnego.

Workowate tętniaki powstają na skutek niewielkiego uszkodzenia ściany naczynia i rosną w jednym kierunku, powodując znacząco większe ryzyko pęknięcia, niż w przypadku tętniaków wrzecionowatych o tej samej średnicy, dlatego wskazania do ich leczenia ustalane są indywidualnie dla każdego przypadku na podstawie obrazów diagnostycznych.

Rozpoznanie

Tętniaki aorty występują u około 6% mężczyzn w wieku >65 lat. Według zaleceń międzynarodowych towarzystw naczyniowych chirurgów naczyniowych i kardiologów, mężczyźni w wieku 65 lat i starsi powinni jednorazowo być zbadani w kierunku tętniaka aorty brzusznej. Nie stwierdzono zasadności prowadzenia badań przesiewowych u kobiet. Najczęściej tętniaki wykrywane są przypadkowo w badaniach obrazowych wykonanych z innego powodu.

Kwalifikacja do leczenia:

Tak, jak tętniaki w zdecydowanej większości nie powodują dolegliwości decyzje o leczeniu operacyjnym podejmuje chirurg naczyniowy na podstawie oceny ryzyka pęknięcia tętniaka oraz ryzyka operacyjnego. Jeśli ryzyko pęknięcia jest stosunkowo niskie, pacjent pozostaje pod obserwacją chirurga naczyniowego, uczestnicząc w regularnych badaniach kontrolnych zazwyczaj wykonywanych co 6-12 miesięcy w USG lub tomografii komputerowej. Wówczas, gdy ryzyko pęknięcia tętniaka jest wyższe od ryzyka operacyjnego, pacjentowi proponowana jest operacja.

Leczenie operacyjne:

Sposoby leczenia operacyjnego należy podzielić na dwie zasadnicze grupy: otwarte i wewnątrznaczyniowe.

Operacje otwarte biorą swoje początki z lat 50ch – 60ch i polegają na bezpośrednim dostępie do tętniaka, klemowniu i rekonstrukcji aorty najczęściej z użyciem protezy przyszywanej ręcznie do ściany aorty. Wówczas proteza zastępuje poszerzony odcinek aorty. Operacje te wiążą się z koniecznością zatrzymania przepływu krwi przez aortę mającym istotne skutki dla ukrwienia tkanek i narządów oraz czynności serca i związane z powyższym ryzyko powikłań kardiologicznych, krwotocznych i niedokrwiennych.

Pierwsze doniesienia o leczeniu wewnątrznaczyniowym pochodzą z lat 80ch. Zabiegi wewnątrznaczyniowe stopniowo zastępują operacje otwarte. Polegają one na wszczepianiu protez poprzez niewielkie dostępy do tętnic zazwyczaj w pachwinach, czasami w okolicach pachowych czy ramiennych. Większość zabiegu toczy się w świetle naczynia tętniczego pod kontrolą fluoroskopii i angiografii (metody obrazowania rentgenowskiego) bez konieczności bezpośredniego dostępu do aorty, czy długotrwałego zatrzymywania przepływu w niej. Pozwala to na uniknięcie groźnych powikłań. Jednak leczenie wewnątrznaczyniowe jest procesem wysokotechnologicznym i wymaga zastosowania odpowiednich metod diagnostyki, sprzętu, analizy i opracowania danych. Koszty związane z takim zabiegiem są znamiennie wyższe w porównaniu do wartości operacji otwartej i sięgają od kilkudziesięciu do kilkuset tysięcy złotych. Zabiegi wewnątrznaczyniowe tętniaków aorty znajdują się z koszyku świadczeń gwarantowanych i są w pełni refundowane przez NFZ.

Planowanie zabiegów wewnątrznaczyniowych „to połowa sukcesu”:

W planowaniu zabiegu wewnątrznaczyniowego na aorcie czy tętnicach biodrowych nie wystarczy polegać na ultrasonografii, czy opisach innych badań. W tym celu analizowane są obrazy medyczne o wysokiej rozdzielczości najczęściej angio tomografii komputerowej. Za pomocą odpowiednich programów wykonywane są odpowiednie pomiary i rekonstrukcje. Na ich podstawie powstaje plan leczenia, uwzględniający przeszłość medyczną pacjenta, obecną sytuację, tak i perspektywy, czynniki ryzyka i zagrożenia w przyszłości. Dobierane są odpowiednie protezy, cewniki, balony, inny sprzęt. Aby osiągnąć odpowiedni i trwały skutek operacji należy dobrać odpowiednie protezy, cewniki i balony spośród setek wariantów, a różnice rzędu jednego lub kilku milimetrów mogą mieć tu kluczowe znaczenie.

Przygotowania pacjenta do operacji:

Przed przyjęciem do szpitala należy wykonać ocenę ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi pacjenta. W tym celu zazwyczaj należy uzyskać opinie specjalistów zajmujących się dotychczasowym leczeniem pacjenta. Zazwyczaj diagnostyka obejmuje również echokargiografię i ocenę czynności nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności tarczycy powinni sprawdzić poziomy hormonów tarczycy i TSH. Niektóre leki (np. stosowane w leczeniu przeciwkrzepliwym, czy leczeniu cukrzycy) muszą być odstawione lub zastąpione na czas operacji z kilkudniowym wyprzedzeniem.

Operacja wewnątrznaczyniowa tętniaka aorty:

Metody wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty piersiowej, brzusznej czy piersiowo-brzusznej polegają na wszczepieniu do światła poszerzonej aorty odpornych na działanie ciśnienia tętniczego stentgraftów – protez z tworzywa sztucznego (dakron lub politetrafluaortylen), które szczelnie przylegają do niezmienionych odcinków tętnicy powyżej i poniżej tętniaka pod wpływem sprężystości stentów, zespolonych ze ścianą protezy. Niektóre stentgrafty posiadają kolce, haczyki lub stenty niepokryte, służące do lepszego mocowania stentgraftu w ścianie naczynia. Stentgraft wyłącza tętniaka z przepływu krwi zapobiegając pęknięciu. Protezy mają odpowiednie kształty i łączenia pozwalające na odtworzenia anatomii aorty i jej istotnych gałęzi. W leczeniu tętniaków aorty piersiowej zstępującej stosowane stentgrafty proste. Tak, jak tętniaki aorty brzusznej zazwyczaj obejmują obwodowy odcinek okolicy rozwidlenia aorty, stentgrafty mają kształt odwróconej litery Y, sięgając dwoma odnogami do obu tętnic biodrowych. W leczeniu tętniaków położonych w okolicach tętnic nerkowych stosuje się stentgrafty fenestrowane – posiadające otwory na ujścia tętnic nerkowych, a w tętniakach piersiowo-brzusznych stosuje się stentgrafty z odgałęzieniami do tętnic nerkowych, krezkowej górnej i pnia trzewnego. W leczeniu tętniaków tętnic biodrowych mogą być zastosowane stentgrafty z odgałęzieniem do tętnicy biodrowej wewnętrznej. Obecnie rozwija się metoda wewnątrznaczyniowego zaopatrzenia tętniaków łuku aorty do takich zabiegów stosowane są stentgrafty z wewnętrznymi rękawkami do gałęzi łuku.

Jak wynika z wieloletniej obserwacji, metoda wewnątrznaczyniowa jest skutecznym i bezpiecznym rozwiązaniem zwłaszcza dla pacjentów z chorobami współistniejącymi. Około 90% pacjentów leczonych wewnątrznaczyniowo nie wymaga dodatkowych zabiegów z powodu chorób aorty w przyszłości. Jednak, jak każda inna, ta metoda nie jest pozbawiona powikłań. Należy również brać pod uwagę postęp choroby aorty poza operowanym odcinkiem. Dlatego wszyscy pacjenci po operacji wewnątrznaczyniowej aorty są kontrolowani w przychodni chirurgii naczyniowej. Istnieją dedykowane przychodnie do leczenia chorób aorty, posiadające doświadczenie i sprzęt do tych celów. Regularne badania kontrolne pozwalają w porę wykryć i zaopatrzyć takie zagrożenia, jak poszerzenie aorty poza leczonym odcinkiem, niedrożności stentgraftów, przecieki krwi do worka tętniaka. Wczesne wykrycie takich powikłań zazwyczaj pozwala na ich skuteczne leczenie małoinwazyjne.

Leczeniem operacyjnym tętniaków aorty wstępującej zajmują się kardiochirurdzy. Operacji często towarzyszy konieczność wymiany zastawki aortalnej serca, a większość operacji jest wykonywana w krążeniu pozaustrojowym.

Tętniaki łuku aorty są leczone przez kardiochirurgów i chirurgów naczyniowych. Intensywny rozwój technik wewnątrznaczyniowych obecnie pozwala na leczenie niektórych tętniaków łuku aorty.

Standardem w leczeniu tętniaków aorty piersiowej stała się metoda wewnątrznaczyniowa. Pozwala ona uniknąć rozległego dostępu torakotomijnego, ryzyka związanego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, masywnego krwotoku śródoperacyjnego.